张治医生的科普号

【摘要】：目的：探讨应用单侧肺循环阻断术在全胸腔镜手术中治疗非小细胞肺癌的方法、安全性及手术效果。方法:总结我院2007 年1 月至2011 年6月6例患者在全胸腔镜下应用单侧肺循环阻断技术进行了肺叶切除+淋巴结清扫术（4例患者进行了肺动脉成形术）患者的资料，其中男4例, 女2例, 年龄65-72岁。结果: 6例患者肺动脉和肺静脉平均阻断时间分别为42.0±8.6 and 39.3 ± 8.2 min。4例患者行肺动脉成形术的平均肺动脉修补时间为21.25±9.91 min。全组手术顺利，无围手术期死亡及重大并发症发生。所有患者均经术后病理证实切缘阴性。术后随访所有病例未见局部复发。结论：在胸腔镜下应用单侧肺循环阻断技术可以减少术中出血的风险及中转开胸可能，最大限度保障手术安全，拓展了胸腔镜手术的手术适应症。（中华胸心血管外科杂志 2012 年 1 月）

胸腔镜肺叶切除手术的优势 1、术后疼痛明显减轻：胸腔镜手术的优点之一是减轻了患者术后的疼痛，减少了患者术后镇痛药物的应用，减少了术后肺不张的发生。胸外科术后的疼痛主要与肋骨撑开有关，因此不撑开肋骨的胸腔镜肺叶切除术更符合微创外科的要求； 手术切口为2个约1.5cm切口和一个第4肋间腋前线位置处的长约3.5-4.5cm的切口。 （而传统开胸手术切口长在20cm左右） 2、缩短住院时间； 3、肺功能情况和活动能力的比较：胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者,部分患者术后第二天即可下床活动。 4、减少免疫功能的降低：手术不同程度会降低机体的免疫功能，手术创伤越大对免疫功能的影响就越大，尤其是肿瘤患者免疫功能关系着肿瘤的复发和转移，所以，我们要尽可能减少手术创伤，以减小对免疫功能的影响。 胸腔镜手术的淋巴结清扫问题 在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题上存在较大的争议，根据我们临床实践的体会，我们认为在技术上胸腔镜行淋巴结清扫安全可行，右侧可清扫2，3，4，7，8，9，10，11，12组淋巴结，左侧可清扫5，6，7，8，9，10，11，12组淋巴结。与常规开胸清扫淋巴结的组数和个数没有区别。只是在个别患者淋巴结肿大融合成团，与血管关系致密，全腔镜处理有困难，这类患者需适当延长切口，行小切口下辅助肺叶切除。所以，腔镜下淋巴结清扫是安全可行的。 费用问题 由于在胸腔镜下切断大血管、支气管只能使用腔镜下的一次性器械，因此较传统开胸手术，费用大约要高出1万元左右。

患者就诊时应携带所有当地医院的检查报告及影像学照片,如CT,MRI等,有病理的应向当地医院借出病理切片带来我院会诊,以明确诊断!我院周一做食管镜,可行食管扩张,患者上午可空腹来我院检查.周二及周四做胃镜检查.周五做纤维支气管镜检查,患者需要空腹,带好胸部CT前来预约检查!

随 访 迄今为止，在肺癌病人中治疗后的随访强度多少为好并没有确切的证据。有两个回顾性研究考察了随访强度和结果，结论是对总体生存期无影响。尽管如此，仍然主张治疗后病人随访时间安排为头两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。随访内容为病史和体检，特别应注意双锁骨上淋巴结情况；胸部X线平片也是必需的。从效价比角度，当病人有症状时，才相应进行胸腹部的CT、脑CT或MRI、骨扫描、支气管镜等检查，但特殊病例例外。

肺癌的治疗，应“根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子物生学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。”第一节 肺癌的外科治疗（一）最适宜进行手术治疗的肺癌最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、II期的非小细胞肺癌和部分经过选择的III A期如T3N-1M0肺癌（表4）。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。表4 中国非小细胞肺癌手术治疗效果报告人（年份）手术（例）5年生存率（%）黄孝迈等（1987）廖美琳等（1988）丁嘉安等（1988）裴广廷等（1991）李世业等（1992）张汝刚等（1993）吴一龙等（1999）方德康等（1999）765263620481336356820251757147133.640.631.833.434.640.839.842.4修改自：孙燕等，内科肿瘤学，北京：人民卫生出版社，2001.658（二）根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除、不完全性切除、不确定切除和剖胸探查四种完全性切除（completely resection）:2005年国际肺癌研究会分期委员会将肺癌的完全性切除定义为：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织；（2）行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；（3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除。这一定义除了满足原来规定的将肺原发癌及肺门纵隔淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术的条件之外，还排队了可疑的（incompletely resection）也有4点要求。（1）切缘肿瘤残留；（2）纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯；（3）淋巴结阳性但不能切除（R2）；（4）胸膜腔或心包腔积液癌细胞阳性。分期委员会还专门列出了一类称为“不确定切除（uncertain resec-tion）的手术”——所有切缘镜下阴性，但出现下述4种情况之一者：（1）淋巴结清批没有达到上述要求；（2）最高纵隔淋巴结阳性但已切除；（3）支气管切缘为原位癌；（4）胸膜腔冲洗液细胞学阳性。可以看出，不确定切除指的是没有肿瘤残留的证据但手术达不到完全性切除标准的情况，剖胸探查术（explore thoractomy或open and close operation）指的是仅切开胸廓但癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。完全性切除代号为R0，镜下癌残留的手术为R1，肉眼癌残留的手术为R2。（三）肺癌患者的术前评价1、肺癌患者的术前评价，应综合评价其全身状态，包括体质，营养状况，既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。2、围术期的并发症随患者年龄的增加而增加，没有合并其他伴随病时，高龄并非手术的禁忌症。70岁以上的I、II期肺癌病人、80岁以上的I期肺癌患者可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。3、肺癌患者术前均应行肺功能评价，第二秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）大于1.5 L，可安全进行肺叶切除术、大于2L可安全进行全肺叶切除术（手术死亡率<5%）而无需作进一步的肺功能检查。4、对不符合上一条标准的患者，应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态下的血氧饱和度测定或（和）吸氧前后的动脉血气分析，以及同位素定量肺灌注扫描预测术后肺功能。（1）术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均大于40%，血氧饱和度大于90%者肺手术死亡率低于10%，属于低危险性组，可考虑手术。肺叶切除术后FEV1（epoFEV1）的计算公式为epoFEV1= preFEV1×（19－拟切除的肺段数）/19；如果有阻塞的肺段，计算公式为：epoFEV1=×preFEV1×（19－阻塞的肺段数－拟切除的没有阻塞肺段数）/（19－阻塞的肺段数）全肺切除术后FEV1（epoFEV1）的计算公式为：epoFEV1=×preFEV1×（1－拟切除的部分）。肺段分为：右上叶3/右中叶2/右下叶5/左上叶3/左舌叶2/左下叶4=19。（2）术后epoFEV1预测值和肺一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均小于40%者属于高危人群，不宜手术治疗。（3）3种试验值的其他任何组合属于肺功能临界人群，可考虑作最大氧耗量（VO2max）运动试验。（4）VO2max大于15ml·kg·min者可考虑肺叶或全肺切除，手术死亡率低于20%。（5）VO2max小于15ml·kg·min者可考虑局限性切除（手术死亡率低于10%）或放疗/化疗（死亡率<1%）。5、肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围术期死亡的第二常见原因。肺癌患者术前均应进行心电图检查。（1）有心脏杂音的肺癌患者术前应行超声心动图检查。（2）6周内发生的心肌梗死不宜行肺切除术。（3）6个月内的心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功能情况。（4）冠状动脉旁路手术后的病人并非肺切除的禁忌症，但应仔细评价心功能情况。（5）冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术。以前没有心脏病病史的无症状患者，心肌梗死的发生率大约为0.1%。肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌症，但应谨慎对待。可与心血管医师协作进行术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功能良好时，方可考虑施行手术治疗。伴有完全房屋传导阻滞或来自心肌病的多源性心律不齐以及多发性室性早搏者，一般不能耐爱手术。高血压病患者城经规范治疗使血压接近正常范围时方能考虑手术。（6）术前体重减轻直过10%和（或）WHO评分≥2的患者，应注意疾病进展，同时应注意合并病的存在。术前营养状态的评价常规包括体重指数和血清蛋白测定。低值者术后并发症增加。（四）肺癌手术方式的选择1、肺癌切除的首选术式为肺叶切除术（lobectomy）。有条件的单位，对所有切缘均应作快速冰冻切片以保证切缘阴性。右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除，又称为扩大性肺叶切除术。文献上肺叶切除占所有肺癌手术的70%-75%。22853例肺叶切除的平均死亡率在3%，并发症发生率28%，最常见的致死原因为肺和心脏的并发症。术中切缘快速冰冻切片可保证肺癌的完全性切除。另外，位寺肺动脉或虽间的淋巴结也必须冰冻切片，如果冰冻阳性，则应考虑更大范围的切除，如双叶切除、袖状切除甚至全肺切除。特别是上肺叶近端支气管或血管的淋巴结可能会累及主支气管或主肺动脉，此时有可能需做主支气管血管的袖状切除或全肺切除。2、肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时需行支气管、肺血管成形肺叶切除术（bronchial sleeve resection or lobectomy with bronchoplasty and pulmonary angioplasty）。这种术式实际上是一种在切除病变部位后需重建支气管或肺血管连续性的特殊肺叶切除术。最适合心肺功能处在代偿阶段特别是那些VEF1的术后预测值小于1L的患者。但需提醒患者及其家属，由于技术或吻合的原因，术中支气管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术，此时手术的并发症和死亡率危险大大提高。最典型的术式是支气管袖状肺叶的切除术。如果对侧纵隔淋巴结阳性或同侧上纵隔淋巴结结外侵犯，均应列为本术式的禁忌（表5）。表5 肺癌不同淋巴结状态下气管成形术术后的生态率作者年代例数5年生存率10年生存率N0N1N2N0N1N2Van den BoschFirminVogt-MoykopfNarukeMehranVan SchilGaissertTronc方德康，等周清华，等198119831986198919941996199620002002200250902481111421457218422530464713750576257630173046463139485637--033031438-49---5143-10---10274724------0关于支气管成形肺叶切除术的并发症，Ted-der的综述表明，30天手术死亡率为5.5%,死亡原因主要为呼吸衰竭和心血管并发症。术后并发症的发生率依次为肺炎和肺不张（15.1%），吻合口良性狭窄（4.8%），支气管胸膜瘘（3.0%），支气管血管瘘（2.5%）。3、全肺切除术（pneomonectomy）是肺癌切除的另一种常用术式。目前全肺切除术术式在所有的肺癌术式中的比率基本稳定在20%-25%之间。全肺切除的主要不利之处在于增加了手术并发症和手术死亡率。据5819例全肺切除的统计，手术死亡率平均为9%。扩大性全肺切除指的是心包内处理血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除术。这一术式的基本点是经心包内结扎肺血管。连同纵隔淋巴结和全肺的整块切除。这一术式特别适合肿瘤已直接侵犯心包导致心包外静脉缩短和肿瘤侵犯肺动脉、左心房的病例。经心包内途径也容易处理肺动脉近端和上腔静脉，这在肿瘤侵犯范围超出肺门时尤其有用。心包内全肺切除术最严重的并发症是心脏扭转，这常常发生于术后的头3天内，由于心脏突出心包缺损部形成心脏嵌顿的表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引起的突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心脏嵌顿会出现冠状动脉受心包缺损缘压迫所致的心肌缺血，这些都是很危急的情况，因此，经心包内全肺切除时，缺损的心包最好是修复或是尽量扩大，最要避免的是不大不小的缺损，致心脏脱出后容易形成嵌顿。4、局部切除术指的是切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术、楔形切除术和准确切除术三种。与肺叶切除相比，局部切除术的复发率高，长期生存率减少5%-10%。在肺癌肺切除术的所有术式中，局部切除术尤其是楔形切除术的手术死亡率是最低的，6332例楔形切除术的手术死亡率平均为2%。局部切除术的不足之处在于淋巴结的处理上。Ishida等的研究发现，直径小于1cm的肺癌，淋巴结转移的几率为零，1.1-2cm的肺癌，淋巴结转移率为17%；2.1-3cm者，有38%出现淋巴管和淋巴结的转移。这些结果提示，如果肿瘤大于1cm，局部切除由于没有清除所有引流区域的淋巴管和淋巴结，因而可能是一种不完全性的手术，局部复发的机会增多。肺段切除术（segmentectomy）：肺段切除术对肺癌的治疗效果分为两种情况：一是作为因肺功能不允许行肺叶切除术时的妥协性手术(compromise operation)，二是作为T1-2N0肺癌的计划性手术（intentional operation）。作为一种妥协性手术，它的实质是一种挽救性手术，即是在已不可能做更大范围的手术时的一种挽救措施。这一系列的病人往往包括了已有肺门或纵隔淋巴结转移的N1或N2病人，总体上，5年生存率在15%-30%之间，但局部复发比N0病人高，也比行肺叶切除的同期病人稍高。作为一种计划性手术，肺段切除术对早期（I期）肺癌病人而言，完全能达到根治的目的，因而有计划的应用这一术式。北美肺癌研究组（LCSG）1995年报道了肺叶切除对局部切除的前瞻性研究结果，122例肺叶切除的局部复发率为7.5%，82例肺段切除的局部复发率为15%，后者是前者的两部。在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能影响上两组之间差异无统计学意义。从这些结果看，目前倾向于不支持把局部切除作为早期肺癌的首选 术式。楔形切除术（wedge excision）：肺癌的楔形切除并不是一种完全性切除的方式，因为其切除的范围完全没有考虑引流区域的淋巴组织的清除问题。目前也不清楚究竟要切多少正常组织才算合理，但一般情况下认为正常组织切缘至少应距肿瘤2cm以上，术中切缘的冰冻切片决定切缘有否癌残留相当重要。肺部楔形切除的治疗效果只能从妥协性手术的角度去评价。LCSG40例的肺癌楔形切除，局部复发率为肺叶切除的4倍。但Shennib的研究提示，肺功能差的肺鳞癌患者，楔形切除后加术后的放射治疗，可取得与标准肺叶切除一样的5年生存率和局部复发率。准确切除术（precision dissection）或肿物切除术（lumpectomy）：1986年，Perelman和Cooper等介绍了肺癌外科治疗的一种肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤外科治疗的一种肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤位置较深，不适于做楔形切除或肺段切除，肺功能也不允许做肺叶切除时。其技术要点是在肺膨胀状态下，用电灼或激光的方法，把肿瘤连同周围正常2cm的组织一起切除，位置特深的要解剖和结扎相应动脉和支气管。缺损的肺泡空间利用电灼或激光封闭，粗糙的肺表面可缝闭或暴露之不做处理。目前尚没有有关这一术式生存结果的报道，但从理论上推测，可把其归入妥协性手术一类看待。5、纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括6组淋巴结特别是第7组淋巴结。对肺癌纵隔淋巴结切除术有两种意见，一是仅切除可疑转移的淋巴结即可，称为纵隔淋巴结采样术（mediastinal lymphnode sampling）。一是系统的纵隔淋巴结切除术（systematic mediastinal lymphadenectomy），术中应将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织整块切除。根据Mountain1997年修改的肺淋巴结分布图（图1）右侧肺癌应将1-4组和7-9组的纵隔淋巴结切除，左侧肺癌由于主动脉弓的关系，至少应将4-9组的纵隔淋巴结切除。不管是采样术还是清扫术，纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括6组淋巴结特别是第7组隆突下淋巴结。吴一龙等的随机对照研究，将532例肺癌患者随机分为系统性纵隔淋巴结清扫术和纵隔淋巴结采样术，清扫组将气管支气管周围纵隔内的淋巴结连同脂及组织作整块切除，采样组仅对肉眼有可疑转移的淋巴结切除。结果显示，系统性纵隔淋巴结清扫术的中位生存时间为59个月，采样术为34个月（P=0.0000），5年生存率在I期分别为82.6%和57.49%，II期为50.12%和34.05%，III期为26.98%和6.18%，差异均有统计学意义。杨浩贤等收集了文献上所有有关纵隔淋巴结系统清扫与否的临床随机对照研究，并作了详尽的meta分析，总样本量达977例，其中纵隔淋巴结清扫组481例，死亡194例，纵隔淋巴结采样组496列，死亡247例，合并OR=0.67，95%可信区间0.52-0.87，其结论是，与肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结采样术相比，肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结清扫术可以延长患者的生存期，降低0.33的死亡危险。2005年Manser的系统评估，显示纵隔淋巴结清扫可降低22%的死亡危险，这些研究结果均提示，肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结清扫术应成为肺癌外科治疗的标准术式。6、电视辅助胸腔镜外科切除（video-assisted thoracoscopic surgery VATS）对诊断未明的肺部周围性结节，特别适合胸腔镜下的楔形切除，一组242例胸腔镜下楔形切除的手术，没有手术死亡率，并发症发生率也很低，肺不张、肺炎的发生率低于1%，转为开胸手术的发生率约为20%-28%。肺癌胸腔镜下肺叶切除术的技术已趋于成熟，但并发症也更为多见。总结病例数超过100例，总例数达1201例的7个医院的报告，12%的胸腔镜肺叶切除术术中要转为开胸术，术中出血发率第为1%，住院死亡率也为1%，其他并发症发生率从3%到38%不等。目前还没有明确的资料能说明胸腔镜下肺叶切除术在治疗肺癌上优于传统的开胸手术。因此，目前在肺癌的外科治疗中，VATS尚不能代替常规开胸术。它主要用于早期周围型肺癌伴有心肺功能不良，不能耐受常规开胸术等患者。（五）肺癌手术死亡率平均为4%肺癌肺切除的手术死亡指的是术后30天内死亡或术后住院期间死亡的病例。据16个单位38051例肺癌手术病例的统计，肺切除的手术死亡率在1%-7%，平均为4%。死因按顺序排位分别为呼吸衰竭41%，心肌梗死14%，肺脓胸和支气管胸膜瘘11%，出血7%，肺栓塞6%，休克3%。（六）肺癌手术的近期并发症发生率平均为34%总结1980年至2000年间发表的病例数大于100的报道，9307例肺癌肺切除的并发症发生率平均为34%。如果将并发症分为大并发症和小并发症两类，大并发症发生的顺序依次为肺炎6%、呼吸衰竭5%、脓胸／支气管胸膜瘘4%、心衰4%、出血2%、心肌梗死和肺栓塞分别为1%。小并发症发生的顺序依次为心律失常12%、肺不张6%、漏气延长5%、喉返神经损伤4%、伤口感染2%。(七)肺痛手术的远期并发症有肺功能丧失和长期疼痛等肺叶切除术后6个月，FEV1大概减少13%，全肺切除减少31%。大概1／3到一半的开胸患者会体验到慢性疼痛，但只有10%～15%的患者偶尔需要止痛药治疗，需要神经阻滞的严重疼痛发生率<5%。第二节 肺癌的放射治疗(一)放射治疗是肺癌治疗的一个重要手段对有纵隔淋巴结转移的肺癌，放射治疗是主要的治疗手段，对有远处转移的肺癌，放射治疗是有效的姑息治疗方法。在一些早期肺癌，因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病例。放射治疗可作为一种根治性治疗子段；手术后放射治疗用于处理术后的阳性切缘、局部晚期的N2或T4病例。最后，放射治疗也可用于控制肺癌的症状。(二)肺痛的放射治疗根据治疗的目的，肺癌的放射治疗可分为根治性放疗，姑息性放疗。术前放疗。术后放疗及近距离放疗等。1.根治性放射治疗 根治性放射治疗适合厂局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期为I～ⅢA或ⅢB者。有下列情况者一般不做根治性放疗：①两肺或全身广泛转移。②胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。③肿瘤巨大、照射野面积超过100cm2。④严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者。⑤患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者。⑥伴有严重感染。如肺脓疡等抗感染治疗不能控制者。⑦恶液质患者，肝、肾功能严重受损KS<60分者。 2.姑息性放射治疗 姑息性放射治疗适于晚期肺癌骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身体局部的破坏。 姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状。改善牛存质量，延长生命。 3.术前放射治疗 目前的临床证据不主张行单独的术前放射治疗(肺上沟瘤除外)，术前化放疗仅限于临床研究。 4.术后放射治疗 术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。 手术咔，应在局部残留灶放置银夹标记以便放疗时能准确定位。对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。未行系统性纵隔淋巴结清扫患者的术后放疗价值尚不完全清楚。 照射剂量：肿瘤残留：60～66Gy，切缘阳性：60Gyo5.近距离放射治疗 适用于：①气管、支塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗。②足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。③支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。 (三)预防性全脑照射 局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解者，建议作预防性全脑照射。 在小细胞肺癌中，脑是最常见的转移部位，尸检发现率为13%一60%。脑转移发生率随生存期延长而增加。生存期超过2年者，脑转移率高达60%～80%。一项包括7个研究987例病人的meta分析显示，预防性全脑照射(prophylactic cranial irradiation，PCI)降低了16%的死亡率，3年生存率提高了5.4%(20，7%比15.3%)。预防性全脑照射常用照射剂量为30～36Gy／10～12次／2～2.5周14周。 (四)肺痛的根治性放射治疗肺癌的根治性放射治疗剂量为1.8～2.0Gy／次，每周5次，总剂量60～66Gy。肺癌的根治性放射治疗最佳剂量仍未能确定。大部分的回顾性非随机对照研究均提示高剂量的放射治疗对肺癌病人有益，但由RTOG领导的大规模随机对照研究却不能显示增加剂量会带来明显的生存好处。RTOG73-01关于365例不能手术的非小细胞肺癌放射治疗的研究显示，在2年牛存率上，60Gy稍好于40Gy和50Gy，但5年生存率没有本质的区别。RTOG83-11的研究显示，对848例III期非小细胞肺癌采用超分割放疗，即1. 2Gy/次，每日照射2次，间隔>6小时，生存益处见于总剂量69.6Gy剂量组，但更高的剂量生存率反而降低。 (五)常规分割照射 为每周照射5天，每天1次。每次肿瘤量1.8～2.0Gy。原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为60～66Gy。 这种连续放疗方式适于根治性放疗的非小细胞肺癌病人，单纯放射治疗后的中位生存期10个月左右，5年生存率5％左右，胸腔内局控率30％～40％。序贯化放疗后的中位生存期14个月，5年生存率为7％。对PS好的患者，同时化放疗可使生存期得到进一步提高。 (六)非常规分割照射在同样的总治疗时间内用更多的照射分次数(每周超过5次)的放射称为超分割照射(hyper—fractionation，HF)，分次数和分次剂量不变而总治疗时间缩短(照射剂量每周超过10Gy)的放射称为加速分割照射(accelerated fractionation)。每次照射剂量降低，但分割次数增加(两次间隔时间≥6小时)，总治疗时间缩短的照射方法称为加速超分割照射(hyperfractionated accelerated radiationtherapy，HART)。HART实际是上述超分 割照射和加速分割照射两种方法的结合。每周7大不休息连续照射称为连续加速超分割照射 (continued hyperfractionated accelerated radiationtherapy，CHART)。CHART是日前疗程最短、周剂量最高的分割方案，由英国Saunders于1991年首先报道，其具体方法是：每周7天，每 人3次，每次1.5Gy，总剂量54Gy·36次·12大。目的是希望在肿瘤加速再增殖尚未开始或程度较轻时结束治疗，同时降低总剂量以减轻急性反应。表6列举了——些研究结果。虽然这些资料还不足以确定非小细胞肺癌的最佳放射治疗程式，但提示肺癌的非常规放射治疗效果可能优于每周5次，6周总剂量60Gy的常规放射治疗，但其代价是放射性食管炎的增加。在HF、HART和(HART的方案中，还没右进行它们之间比较的随机对照试验，但和常规分割放疗比较的临床Ⅱ、Ⅲ期试验显示，缩短总疗程但仍保持较高剂量的HART和CHART的疗效优于HF。表6 非小细胸肺癌不同放射治疗程式的效果研究病例数放射程式CR+PR(%)2年生存率（%）Perez 等Perez 等Komaki等傅小龙等Sanuders等103851545933840Gy常规放疗60Gy常规放疗69.6Gy HART75.9Gy HART54Gy CHART47651220244729(七)三维适形放射治疗三维适形放射治疗（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，正常组织受量显著减少。调强适形放疗则能更好的保护重要器官。多个临床II期试验已经证实3DCRT能提高放射总剂量到大于70Gy，从而改善了放疗后的2年生存率，后期的放射性损伤没有明显增加。但是还没有临床III期的随机对照试验结果。（八）照射野的临床靶区体积（clinical target volume, CTV）包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接邻近的淋巴引流区。但是，越来越多的医生采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射。1、III期非小细胞肺癌的CTV为原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门和上纵隔淋巴(射野下界到隆突下5—6cm)；原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴结。在实施放疗时，计划靶区应在CTV基础上适当扩大为计划靶区体积(planned tar-zet volume，PTV).即CTV+肿瘤运动+摆位误差：一般应包括临床灶外1.5-2.0cm和亚临床灶外1.0-1.5cm的正常组织。在小靶区照射的情况下，总剂量可超过60Gy，达到64-66Gy。2、小细胞肺癌的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性照射。定位应在CT或MRI影像资料的基础上，结合三维放疗计划计算机设计系统，并在模拟定位机上进行模拟验证。（九）放射治疗的并发症发生在放疗开始后90天内的毒副作用为急性放射性损伤，往往呈自限性特点。后期放射损伤多发生在放疗结束后6～18个月，多为不可逆的组织损害。1、急性放射性肺损伤发生率33％，肺的后期放射损伤82％为肺的纤维化。急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生原因与肺部大照射野、高剂量、快速照射有关。急性放射性肺损伤的治疗主要是休息，使用肾上腺皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧。有继发肺部感染时必须同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法，一般作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射治疗中不易控制的并发症，关键在于预防，治疗中应根据个体特点谨慎、仔细计划照射剂量、照射方法和正确设计照射野。2、放射性食管炎的发生随剂量增高而增加。放射性食管炎较为常见。照射剂量10-20Gy时出现进食疼痛主要是食管黏膜反应，30-40Gy时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解；疼痛较重者，可用黏膜表面麻醉剂，如1％普鲁卡因液口服，也可用抗生素；疼痛剧烈者应暂停放疗。后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂量>70Gy时。3、放射治疗引起心脏损伤的发病率，随放疗剂量的增加而增多。心脏被照射体积超过60％、剂量大于40Gy时，约5％的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等合并症，剂量在60Gy以上，发生率50%。在放疗期间产生的急性放射性心脏损害常常是亚临床的，可发现心电图异常，以ST—T改变最多见，其次为房早、室早、房颤、窦速、窦缓。而房室传导阻滞及异常Q波少见。既往心电图异常者，放疗后均可加重。老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者，要降低心脏（主要是左心室的)照射量。4、放射性脊髓炎 早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感，特别是在病人低头时发生，一般发生在放射治疗后l～10个月，平均潜伏期3-4个月。应用大量维生素和神经细胞营养药物，以及肾上腺皮质激素，病情可以得到控制和恢复。晚期主要是脊髓横断性损伤，表现为横断性截瘫，发生于放疗后1年以上。只要把脊髓的放射剂量控制在小于50Gy、25次、5周的安全范围内，一般不会产生此并发症。第三节 肺癌的化学药物治疗(一)肺痛化疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗和增敏的化疗1、根治性化疗 主要用于SCLC的治疗，其特点是足量足程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。2、姑息性化疗 主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量、延长存活时间。3、新辅助化疗 是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。4、辅助化疗 是完全性切除术后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。5、局部化疗 在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗效的目的。6、增敏化疗 在放疗的同时所进行的目的为增进肿瘤细胞对放疗敏感的化疗。(二)肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌证1、KPS<60或ecog>2的肺癌患者不宜进行化疗。2、白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109／L、血小板少于6×1010／L，红细胞少于2×1012／L、血红蛋白低于8.0g/d1的肺癌患者原则上不宜化疗。3、肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。4、在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。(1)治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中出现恶化者，应停止原方案，酌情选用其他方案。(2)化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案。(3)出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。(三)化疗是小细胞肺癌的主要治疗手段1、小细胞肺癌的一线化疗方案 对于局限期小细胞肺癌，目前最佳的联合化疗方案的总缓解率可达80％-90％，完全缓解率40％-50％，中位生存期可达20个月。与无接受治疗的病人相比，有效的联合化疗能提高病人的中位生存期4-5倍。对于广泛期小细胞肺癌，联合化疗方案的有效率大约60％，中位生存期7-9个月，有效率和生存期均低于局限期小细胞肺癌病人。表7列举了常用的小细胞肺癌化疗方案。目前EP方案仍是治疗各期小细胞肺癌的标准方案。化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期CAV环磷酰胺阿霉素长春新碱CDE环磷酰胺表阿霉素足叶乙甙EP足叶乙甙顺铂VIP足叶乙甙异环磷酰胺（美斯钠解救）顺铂ICE异环磷酰胺（美斯钠解救）卡铂足叶乙苷IP伊立替康顺铂100040-501100050-60100802075120020500024小时4001006060d1d1d1d1d1d1-4d1-5d1-5d1-4d1-4d1-4d1d1d1-3d1，8，5d1q21d×6q21d×6q21d×4q21d×4q21d×4q21d×42、小细胞肺癌的二线治疗方案（1）3个月以内复发，PS评分0-2：考虑改换化疗方案，可选药物有异环磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨。（2）3-6个月以内复发：考虑改换化疗方案，可选药物有托泊替康、依立替康、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）、吉西他滨、紫杉粝药物、口服依托泊甙、长春瑞滨。（3）6个月以后复发：选用初始治疗有效的方案。（4）对于一般状态差的患者考虑减量及加强支持治疗。（四）非小细胸肺癌的化疗1、非小细胞肺癌的一线化疗 化疗对非小细胞肺癌的治疗效果近年虽有提高，但尚不能令人满意，目前是IV期非小细胞肺癌主要的治疗手段。肺癌对化疗的有效反应，包括了完全缓解和部分缓解两种情况，但绝大部分患者所表现的仅是部分缓解，只有10%-15%的局部晚期患者、不到5%的IV期患者可达到临床完全缓解。化疗后病灶稳定的，可归之于疾病控制，完全缓解、部分缓解和疾病稳定所占的百分比统称为疾病控制率。肿瘤的缓解并不等于生存期的延长，目前顺铂是被公认为唯一可以提高IIIB期小细胞肺癌10%的1年生存率的化疗药物，铂类是NSCLC有效联合化疗方案的基础。表8列出了常用的非小细胞肺癌化疗方案。表8 常用的非小细胞肺癌化疗方案化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期EP足叶乙甙顺铂NP长春瑞滨顺铂TP紫杉醇顺铂或卡铂GP吉西他滨顺铂或卡铂DP多西紫杉醇顺铂或卡铂100802580135(24h)-175(3h)75AUC=5-6125075AUC=5-67575AUC=5-6d1-3d1d1，d8d1d1d1d1d1，d8d1d1d1d1d1q21d×4q21d×4q21d×4q21d×4q21d×42、非小细胞肺癌的二线化疗方案（表9）表9 非小细胞肺癌的二线化疗方案化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期多西紫杉醇培美曲塞75500d1d1q21×4q21×4现已证实多西紫杉醇二线治疗优于最佳支持治疗、长春瑞滨、异磷酰胺，能改善生存期和生活质量，培美曲塞与多西紫杉醇疗效相近，但血液毒性较小。(五)肺癌所致的胸腔积液除进行全身化疗外，中等以上积液应考虑胸腔内置管引流成功的胸腔内化疗的前提是尽量引流干净胸腔积液。常用的方法有胸腔穿刺抽液，胸腔积液闭式或导管引流术。目前常用的胸腔内治疗药物包括化疗药物、细胞因子、细菌制剂和中药制剂等。常用方法是经胸腔穿刺排液后注人化疗药物，必要时可相隔1周再次注入。可用单药或多药联合应用。常用药物有顺铂60-80mg／(m2·次)，同时仍需水化、利尿、止吐；也可用博莱霉素45-60mg／次等。细菌制剂有短小棒状杆菌菌苗(每次4-14mg注入胸腔，每周1次)、假单胞菌注射液(每次2-6ml，菌体数120-360亿，每周1次)；中药制剂有榄香烯(200-300mg／(m2·次))、香菇多糖(2-4mg／次)。生物制剂的主要不良反应为胸痛及发热，少部分恶心呕吐。细胞因子如白介素2较适合老年人。处理胸腔积液也可向胸腔内注入胸膜硬化剂。临床常用的胸膜硬化剂有滑石粉、阿的平及四环素等，它们共同的特点是可引起强烈的化学性胸膜炎而产生相应部分胸膜发生无菌性炎症，致使胸膜腔粘连闭锁。与胸腔内使用化疗药物一样，在注入胸膜硬化剂以前，应尽量排净胸腔积液。滑石粉多为一次性应用，剂量为2-5g。近年来也有用电视胸腔镜技术(VAST)及喷粉装置使滑石粉呈一片雾状均匀地覆盖于胸膜表面，进一步提高控制胸腔积液的疗效。此方法的不良反应有发热，胸痛，呼吸困难，脓胸等。(六)肺癌化疗的支持治疗1、急性呕吐和延迟呕吐 化疗所引起的恶心呕吐可分为急性呕吐和延迟呕吐两大类，前者指的是发生在化疗后24小时内的呕吐，后者指的是超过24小时的呕吐。目前的药物对急性呕吐的控制较佳，但对延迟呕吐的控制则不太理想。多个随机对照研究均证实，皮质激素和5—羟色胺受体拮抗剂联合应用能产生最强的预防急性呕吐的作用。对于铂类和其他强的致呕化疗药物所引起的延迟性呕吐，可单用4到5天的皮质激素或联合应用胃复安。对延迟性呕吐，5-羟色胺受体拮抗剂并不优于联合应用胃复安和皮质激素。2、集落刺激因子 粒细胞计数绝对值<500μ/L称为粒细胞减少症。除了并发症增多外，还可引起化疗推迟或药物剂量调低，这后两种情况对肺癌的根治性化疗不利。粒细胞集落刺激因子(C-CSF)和粒-巨细胞集落刺激因子(GM-CSF)能有效地缩短粒细胞减少症的持续时间。如果已有一次的发热性粒细胞减少症出现，或有明确的感染源如蜂窝织炎、肺炎等也主张预防性使用集落刺激因子。剂量为1-5/μg/(kg·d)，于化疗后24-72小时起连用5-7天。肺癌化疗引起的贫血可考虑使用促红素，目前的研究已证实，促红素能有效地改善化疗相关性贫血，对促红素治疗有反应的病人，生活质量得到改善，化疗效果也有提高，常用剂量为1501U/kg，每周3次皮下注射，血红蛋白的靶浓度不能超过12g/dL。促红素不能用于癌性贫血。血小板减少可考虑使用IL-Il。3、化疗保护剂 使用这类药物的目的，是保护正常组织免于化疗药物的影响，同时不降低化疗药物对恶性肿瘤的效果。氨磷汀(amifostine)在髓机对照研究中已被证实有防止顺铂的肾毒性和减轻烷化剂的骨髓抑制作用。4、厌食的治疗 过去认为癌症病人的体重减轻是由于快速生长的肿瘤消耗了大量的能量所引起的，近年肿瘤生物学的研究认为这和食欲减低后正常细胞的代谢改变有关。常用醋酸甲地孕酮来提高食欲，用药后体重平均可增加2kg。第四节 非小细胞肺癌的靶向治疗非小细胞肺痛的靶向治疗方案1、吉非替尼(gefitinib) 为一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(TKl)。一项吉非替尼和安慰剂比较的大型Ⅲ期临床试验ISEL虽然没有看到吉非替尼的生存总体上优于安慰剂，但在亚组分析中，东方人群吉非替尼与安慰剂比较有生存优势。在东亚人群中，吉非替尼的客观缓解率25％左右；疾病控制率60％左右；中位生存时间>6个月，中位疾病进展时间(TTP)>3个月；女性、不吸烟、腺癌、PS评分好的患者接受吉非替尼治疗的疗效较好。东亚患者对吉非替尼的耐受性较好。接受吉非替尼治疗的患者中，间质性肺病总的发生率约为1％，其中约有1/3患者因此死亡。日裔患者间质性肺炎的发生率要高于非日裔患者，但是原因不详(表10)。表10吉非替尼中国注册临床研究表9 非小细胞肺癌的二线化疗方案吉非替尼（250mg/day）N=159(%)客观缓解完全缓解部分缓解肿瘤稳定疾病控制中位生存期中位无进展生存期43(27.0%)2(1.3%)41(25.8%)43(27.0%)86(54.1%)10个月97天2、厄罗替尼(erlotinib) 另一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(TKl)，已被证实优于最佳支持治疗，能显著改善各期非小细胞肺癌的生存期及延缓症状恶化时间。吉非替尼和厄罗替尼已被推荐为非小细胞肺癌的二线或三线治疗。目前用于肺癌的靶向药物还有抗血管生成的Beva cizumab和内皮抑素(Endostatin，恩度)。这两个药物各有一个Ⅲ期临床试验证明和化疗联合应用可提高生存率，但还需更多的临床试验进行确证性研究。第四章肺癌的分期综合治疗第一节 非小细胞肺癌的分期综合治疗(一)I期肺癌(T1-2N0M0)的治疗1、 I期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术I期肺癌包括了T1N0M0 I A期和T2N0M0 I B期两个组别，其治疗方法主要是手术切除。术式有肺叶切除术(73％)、双叶切除术(6％)或全肺切除术(11％)加肺门纵隔淋巴结清扫术。对于肺功能储备较差者，可考虑或利用VAT技术行肺段或楔形切除术(11％)。总结文献上19个中心累计11 083例病理I期的肺癌手术病例，术后5年生存期63％，其中T1N0M0为71%，T2N0M0为55%，磷癌的5年生存率为68%，腺癌为61%。在I期肺癌中比较特殊的类型是所谓的隐性肺癌，即痰细胞学阳性但影像学阴性的肺癌。此组患者为数很少，多为普查或偶做痰检时发现，常需作进一步详细检查以确定肿瘤部位。一旦确定部位，可行肺叶切除术或全肺切除术。由于多数隐性肺癌部位比较靠近中央，故不可能行更小范围的切除。术后5年生存率80％-90％。2、不宜或不愿手术治疗的I期肺癌，推荐单独的放射治疗在一项基于人群的研究中，有19％70岁以下的I期肺癌病人因合并症而没有接受手术治疗，70岁以上的这一比例升高到47％。对这部分I期肺癌病人的治疗，可选择的治疗为单独的放射治疗，放射剂量多在60Gy，如果采用现代的3维适形放疗技术，剂量可提高到80Gy以上。从目前的资料看，临床I期肺癌单独放疗的中位生存时间为22个月，2年生存率22％，5年生存率16％，局部复发率大约70％，70％的病人死于肺癌。3、完全性切除的工A期肺癌，无需辅助化疗或辅助放疗，肿瘤直径>4cm的IB期可考虑辅助化疗对于完全性切除的I期肺癌，特别是T1N0M0的IA期病人，目前的最佳证据是不需要任何的辅助治疗，特别是不需要辅助放疗。1995年的meta分析显示，含铂方案的辅助化疗可能有提高长期生存率的倾向，但没有统计学意义。CALGB 9633研究提示，I B期NSCLC术后泰素卡铂辅助化疗未能提高5年生存率，但能提高无进展生存率，亚组分析显示，肿瘤直径>4cm者，辅助化疗可提高5年生存率。4、完全性切除的I期肺癌，特别是T1N0M0肺癌，可考虑进行严格的辅助生物治疗临床随机对照研究日本学者报告了一项临床随机对照研究，400例I期鳞癌病人术后随机分为口服生物调节剂Bestatin或安慰剂两组，5年生存率Bestatin绍为81.0％，安慰剂组74.2％(P＝0.02)，5年无瘤生存率71.6％对62.0％。目前国内外有关早期NSCLC辅助生物治疗的研究多为可信度不高的证据，因此建议有条件的医院开展这方面的临床随机对照研究。5、切缘阳性的不完全性切除I期肺癌，推荐再次手术对于不完全性切除的I期肺癌，如为切缘阳性(R1)，建议再次开胸手术将不完全性切除转变为完全性切除。如不能或不愿手术的，术后放疗+化疗有助于提高生存率。镜下阳性的不完全性切除的I期肺癌，术后放化疗的5年生存率30％，肉眼阳性的，没有5年生存率。(二)Ⅱ期肺痛(T1-2N1M0、T3N0M0)的治疗1、N1Ⅱ期肺癌的治疗(1) N1Ⅱ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。Ⅱ期肺癌包括了T1N1M0ⅡA期和T2N1M0 、T3N0M0ⅡB期两个组别，与I期肺癌一样，Ⅱ期肺癌的治疗方法主要是手术切除，可行肺叶切除术、双叶切除术或全肺切除术加肺门纵隔淋巴结清扫术等。仅对那些肺功能较差不能耐受肺叶切陈者才考虑更小范围的切除。一般而言，肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫已足以完全切除原发肿瘤和受累的淋巴结，袖状肺叶切除更扩大了手术适应证。总结文献上11个医院累计3011例病理Ⅱ(N力期的肺癌手术病例，术后5年生存率41％，其中T1N1M0为52%，T2N1M0为39％，鳞癌的5年生存率为47％，腺癌为29％。(2)完全性切除的N1Ⅱ期肺癌，推荐辅助化疗。除了临床试验之外，无需辅助放疗。NlⅡ期肺癌术后复发转移的发生率约为54％，其中?4％为远处转移，26％为局部复发。目前循证医学的研究结果表明，术后放疗对长期生存率不但无益反而有害；近年IALT、BRl0、ANITA等大规模研究结果显示，含铂方案的术后辅助化疗可延长生存期。法国的一项前瞻性随机对照研究提示，术前的MVP方案化疗可能对这一期肺癌的生存有利，但未得到更多研究的证实。因此，目前此期患者的新辅助化疗、免疫疗法、辅助放疗等仍处于研究阶段。2、T3Ⅱ期肺癌的治疗（1）T3Ⅱ期肺癌仍以手术切除为主要手段。T3Ⅱ期肺癌的特点是投有淋巴结转移、原发肿瘤有外侵但有可能切除又无须重建。按其外侵范围T3Ⅱ期肺癌可进一步分为4种类型：侵犯胸壁、侵犯纵隔，侵及距隆突不足2cm的主支气管和Pancoast瘤。这类肺癌仍以手术切除为主要手段。(2)侵犯胸壁或纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨的上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度最少应距肿瘤5cm。当周围型肿瘤与壁层胸膜粘连时，可先试行胸膜外游离切除。如游离刨面无肿瘤组织，即可行胸膜外切除d如在游离中遇有任何阻力，即应停止游离，改行胸壁整块切除。侵犯胸壁的T3N0M0肺癌，完全性切除术后的5年生存率50％-60％，侵犯纵隔的T3N0M0肺癌术后5年生存率27％。(3)完全性切除的侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，推荐辅助化疗，除了临床试验之外，无需辅助放疗。(4)切缘阳性的手术为不完全性切除，如果再次手术能切除干净的，应考虑再次手术切除以使手术从不完全性切除变为完全性切除，否则应给予放射治疗联合化疗。(5)先行化放疗的病例，治疗期间应随时评价手术切除的可能性。如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同期放化疗，2-3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则行手术切除，如果不可切除则继续放化疗。(6)对于肺上沟瘤，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为同期化放疗后的手术切除。如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同时性的放化疗，2-3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则行手术切除，如果不可切除则继续放化疗。肺上沟瘤的手术死亡率2.6％～4％。术后总的5年生存率为35％(28％～40％)。若为完全性切除，50％以上可被治愈。(三)III期肺癌的治疗Ⅲ期肺癌也称作局部晚期非小细胞肺癌，指的是已有纵隔淋巴结转移(N2)或侵犯纵隔重要结构(T4)或有锁骨上淋巴结转移(N3)的肺癌。按照肺癌97国际分期，局部晚期非小细胞肺癌为ⅢA或ⅢB之肺癌。目前这部分NSCLC的治疗效果并不令人满意，ⅢA期的5年生存率15％～23％，ⅢB期仅为6％～7％。从治疗学的观点看，局部晚期NSCLC可分为可切除和不可切除两大类。可切除的局部晚期非小细胞肺癌，包括了一部分术前临床分期为I、Ⅱ期但术后病理才发现有纵隔淋巴结转移的病例，此称为偶然性的ⅢA期(incidentalⅢA)非小细胞肺癌；也包括影像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移但估计能完全切除的病例，还包括部分有少量恶性胸水的丁4病例。不可切除的局部晚期非小细胞肺癌，包括了影像学上有纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的病例，此称为边缘性的ⅢA期(marginalⅢA)非小细胞肺癌；也包括大部分的丁4和全部N3的非小细胞肺癌。1、可切除的N2局部晚期NSCLC，目前建议的治疗模式为新辅助化疗十手术切除或手术切涂牛辅助化疗，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术临床N2的局部晚期NSCLC，其自然中位生存期为7个月。大宗病例的回顾性研究提示，对这些经过选择的N2病例，手术治疗的完全切除率可达60％，术后病理仍为N2的病人，5年生存率大约20％～25％。目前的临床随机对照研究显示，术前新辅助化疗的模式有利于N2病人的长期生存，有5个RCT研究显示，术前化疗的5年生存率28％，单独手术的5年生存率16％，其中的两个研究术前化疗和单独手术的差异有统计学意义。2006年Burddet对12个临床研究的meta分析显示，术前化疗可使5年生存率从14％提高到20％。对N2局部晚期非小细胞肺癌手术方式的选择，在回顾性研究上肺叶切除和全肺切除两种术式的优劣存在很大的争论。1998年的Meta分析显示，肺叶切除和全肺切除这两种术式对N2病人的生存率没有影响，但大宗病例的回顾性研究提示，全肺切除的死亡率(9％)发生率远高于肺叶切除(3％)，主要并发症如肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭也多见于全肺切除术。纵隔淋巴结的切除方式也一直存在争论。但目前有3个临床随机对照研究和一个设计严密的非随机研究提示，系统性纵隔淋巴结清扫术有利于准确分期和提高生存率。(1)有条件的医院，建议开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照研究。尽管术前化疗的随机研究显示其相对优于单独手术的生存优势，但目前有关的RCT研究仍很少，每一个RCT的例数也偏少，证据的可信度仍不足，术前化疗的最佳方案及周期数尚待进一步研究。因此建议在有条件的医院开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照研究。(2)完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐第3代含铂方案的术后辅助化疗。有8个病例数在50例以上的临床随机对照研究显示，术后含铂化疗组的2、5年生存率分别为55％和37％，单独手术组的2、5年生存率46％和32％，但其中只有3个随机对照研究的差异有统计学意义。2002年后相继发表的IALT和ANITA研究显示，NP方案辅助化疗延长了生存期。但全肺切除特别是右全肺切除或术后康复缓慢，PS≥2或不适宜使用铂类的患者，建议不行术后辅助化疗。(3)术后辅助化疗建议以4个周期为宜。目前还没有局部晚期非小细胞肺癌完全切除术后辅助化疗周期数研究的结果。但对晚期非小细胞肺癌化疗周期数的3项临床随机对照研究的结果发现，3-4周期的化疗与6个周期以上的化疗比较，生存率不相上下，但毒副作用明显减少。(4)不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗。NSCLC的不完全性切除指的是术后仍有肉眼肿瘤或淋巴结残留、或镜下切缘阳性、或最高纵隔淋巴结阳性三种情况。第一种情况(R2)几乎没有5年生存率，第二种情况(R1)的5年生存率可达30％。有一项临床随机对照研究结果显示，术后化放疗有意义地减少了复发率、提高了无复发生存率。(5)因疾病原因或病人意愿而不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC，按不可切除的局部晚期NSCLC处理。因疾病原因不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC，应根据PS状态和体重减轻指数进一步分组，PS<2的、因病人意愿而不愿接受手术者，应和PS≥2者分别按不可切除的局部晚期NSCLC相关指南处理。(6)在有条件的医院，建议开展局部晚期NSCLC完全性切除术后辅助放疗的临床随机对照研究。已发表的2项meta分析，辅助放疗对完全切除的N2非小细胞肺癌的作用仍不明确。显然，采用旧的放射技术如60钴、大放射野是不适宜的。因此，建议在有条件的医院，开展局部晚期NSCLC完全性切除术后新放射技术如三维适形技术辅助放疗的临床随机对照研究。2、不可切除的局部晚期NSCLC之治疗(1)不可切除的局部晚期NSCLC，目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。总结1980—2000年病例数大于100例的9个多中心前瞻性随机对照研究，每天1.8-2.0Gy、每周5次、总剂量60Gy左右的传统放射治疗方式单独治疗局部晚期非小细胞肺癌(ⅢA，ⅢB)，中位生存时间11个月，1、3、5年总的生存率分别为44％、9％、6％。有3个meta分析总结了1995年以前的临床随机对照研究，化放疗与单独放疗相比，2年死亡的危险减少了13％～30％，化放疗联合模式的5年生存率为9％～16％。(2)同时化放疗模式优于序贯化放疗模式。近期的1项随机对照研究显示，采用MVP方案和放疗(56Gy)序贯进行或同时进行，同时化放疗的中位生存期17个月，5年生存率16％，序贯化放疗中位生存期13个月，5年生存率9％(P＝0.04)。RTOG的系列随机对照研究显示，因为毒性关系，每天2次放疗不如每天1次的同时化放疗模式。“2005年中国肺癌高峰论坛”共识会认为，我国目前对局部晚期非小细胞肺癌治疗的临床实践，仍应以化放疗序贯为主，但鼓励进行同步化放疗的临床研究。(3)如采用诱导化疗2～3周期出现分期下调，病变转化为技术上可切除的NSCLC，建议手术治疗。总结1980—2000年6个病例数大于40例的Ⅱ期临床研究，分期下调可见于47％的病例，化疗后再分期为rNo,2的病例，术后的中位生存时间34个月，4年生存率47％，再分期仍为rN2，3，的病例，术后的中位生存时间15个月，4年生存率15％。有两项Ⅲ期临床试验探讨了诱导化疗和诱导化放疗之后手术或放疗的选择问题，结果显示，全肺切除是一个危险的预后因子，全肺切除者的预后比放疗差，但肺叶切除的预后则好于放射治疗。(4)PS＝2的不可切除的局部晚期NSCLC，原则上也以化放疗联合治疗为好，但对耐受力低的年老患者，建议单行放疗或化疗以减轻症状延长生存期。一项涉及超过5000例患者的大样本多变量分析显示，PS、疾病范围、体重减轻是影响非小细胞肺癌预后最重要的3个因素，之后多项类似的研究基本重复了同样的结果。目前尚没有特，别针对PS≥2的局部晚期NSCLC治疗的随机对照研究，但有3项Ⅲ期临床研究，其中50％以上为Karnofsky≤70或体重减轻≥5％的病人，结果显示中位生存期10个月，2年生存率18％。SWOG一项同时化放疗的Ⅱ期临床研究提示，PS状态差的病人能耐受同时化放疗，中位生存期13个月，2年生存率21％。最新的Meta分析再次显示，化疗与最好的支持治疗比较能减轻症状，延长生存期。(5)PS>2的NSCLC，以最好的支持治疗为主要手段。3、T4N0-1非小细胞肺癌的治疗(1)如果T4是由卫星结节所决定的，此类肺癌的首选治疗为手术切除，也可选择新辅助化疗模式。如为完全性切除，建议术后辅助化疗。在肺癌的97分期中，T4意味着原发肿瘤不能切除。但如果卫星病灶位于原发癌所在的肺叶，则手术切除无技术上的问题，这种情况显然与97分期中的T4定义不一致，且生存期明显高于传统定义的T4组。几项外科系列病例报告强调，这一情况下的肺癌其生存期事实上与ⅢA期并无差异。(2)其他可切除之T4No-1ⅢB期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。部分侵犯纵隔结构如隆突、上腔静脉、心房的T4肺癌，仍有机会手术切除，但应严格掌握适应证。隆突受侵的肺癌，不管是黏膜下侵犯，还是支气管外侵犯，过去被认为是不可切除的，但现在有可能行全肺切除加气管隆突切除，气管对侧主支气管直接吻合(袖状全肺切除)。上腔静脉受侵有时可行手术切除并用人工血管代替，心房壁的有限侵犯，常可完全切除，有少数患者可望长期生存。而肿瘤侵犯主动脉，食管或椎体(肺上沟瘤除外)的整块切除，很少有长期生存者，对这些病人术后放疗有可能控制局部复发。1980-2000年8个研究327例隆突切除的总结显示，隆突切除的手术死亡率18％，5年生存率26％，其他T4结构切除的5年生存率为15％左右。(3)不可切除之T4No-1，ⅢB期非小细胞肺癌，目前标准的抬疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。推荐方案为足叶乙甙+顺铂方案联合放射治疗同步进行后多西他赛3周期巩固化疗。(4)胸腔积液之T4ⅢB期非小细胞肺癌，如多次胸腔积液检查阴性，则按TNM分期治疗；如阳性则按Ⅳ期非小细胞肺癌治疗，必要时加胸腔的局部治疗。4、局部晚期NSCLC可供选择的化疗方案(1)局部晚期NSCLC可供选择的第二代含铂化疗方案有EP、VP、MIP等EP方案：足叶乙甙(etoposide)100rug／m2 i.v.dl-3； 顺铂(cisplatin)60mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC=5或6 i.v d1；q21d VP方案：长春酰胺(Vindesine)3mg／m2 i. v dl, d8； 顺铂(cisplatin)60mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC＝5或6 i.v d1；q21d MIP方案：丝裂霉素(mitomycin)6mg／m2 i. v. d)； 异环磷酰胺(1fosfamide)3g／m2 (美斯纳解救)i.v(3h)dl； 顺铂(cisplatin)60mg／m2或卡铂 (carboplatin)AUC＝5或6 i. V d1；q21d1980—2000年17项病例数大于40例的前瞻性Ⅱ期临床研究(总例数达1152例)，上述方案影像学检查证实的有效率65％(CR十PR)，化疗期间病情进展7％，手术完全性切除率56％，病理学完全缓解率16％，中位生存时间18个月，5年生存率25％。有4项正式发表的RCT研究，显示用MIP或CEP(cyclophosphamide+EP)或EP方案术前化疗的5年生存率优于单独手术组，但仅有2个随机对照研究显示差异有统计学意义。(2)局部晚期NSCLC可供选择的第三代含铂化疗方案有GP、DP、TP、NP等GP方案：吉西他滨(Gemcitabine)1250mg／m2 i. v d1，d8； 顺铂(cisplatin)60rug／m2或卡铂 (earboplatin)AUC＝5或6 i . v d1；q21dDP方案：多西紫杉醇(Taxotere)75mg／m2 i. v di 顺铂(cisplatin)60rug／m2或卡铂 (carboplatin)AUC＝5或6 i. v d1；q21dTP方案：紫杉醇(Tax01)135～175mg／m2 i. v(3h)dl； 顺铂(cisplatin)60rug／m2或卡铂 (carboplatin)AUC—5或6 i. v dl；q21d NP方案：长春瑞滨(Vinorelbine)25rug／ m2 i. v dl，d8 顺铂(cisplatin)60mg／m2 i. v d1；q21d多项将第三代非小细胞肺癌化疗方案用于术前化疗的Ⅱ期临床试验已显示这一模式的安全性和司行性。5、局部晚期NSCLC的放射治疗方法(1)超分割放疗(HRT)仅提高有利型NSCLC的局控率和生存率。有利型NSCLC指的是KPS≥70、治疗前6个月体重下降<5％的病例。常规放疗的5年生存率4％，而HRT为9％。HRT的推荐方法为1.2Gy／次、2次／天，总剂量达69.6Gy。(2)加速超分割放射治疗(包括HART和CHART)提高了NSCLC的局控率和生存率，但急性放射性损伤增加。HART和CHART的肺急性放射性损伤分别为19％和3％；2年生存率29％和20％。CHART为每次1.5Gy，每天3次，连续治疗12天的放射治疗方法。(3)立体适形放疗(3DCRT)明显提高NSCLC的放射剂量，改善局控率，合并化疗能提高生存率。3DCRT技术能给予的放射总剂量已达70Gy以上，明显高于常规放疗技术的60Gy，合并化疗病人的2年生存率从常规放疗技术的20％左右上升到35％-50%，而放射并发症没有明显增加。(四)Ⅳ期肺癌的治疗所有出现远处转移者均为Ⅳ期(M1)。临床初诊时有50％的非小细胞癌有胸外转移，且常为多处转移。Ⅳ期肺癌以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命、提高生活质量。1、孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗 有不少的临床证据表明，有远处转移的Ⅳ期肺癌存在一个孤立性转移的亚型，鉴别出这一亚型的肺癌，在全身治疗的基础进行适当的局部处理，可给这一亚型的肺癌患者带来最好的临床获益。(1)孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。1980—2000年总例数达565例的10个研究显示，脑转移瘤手术切除的死亡率为2％，总的中位生存时间11个月，5年生存率14％，如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除的话，中位生存时间20个月，5年生存率21％。小于3cm的孤立性脑转移灶采用立体定向放射治疗可取得与手术相类似的生存率。目前有限的资料提示，脑转移瘤术后辅以全脑照射，可减少颅内的复发率和改善生存。(2)孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。已有报道提示联合切除原发灶(1、Ⅱ期)及肾上腺孤立的转移癌对生存有好处，由于腹腔镜下肾上腺切除术已成为泌尿外科的常规术式，其手术创伤小，住院时间短，因此，孤立肾上腺的局部治疗以手术切除为主。(3)对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。有关这方面的资料极少，估计长期生存率在10％～15％。2、多转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗(1)功能状态评分为PS＝0～1的Ⅳ期非小细胞肺癌，应尽早开始全身化疗。以顺铂为基础的双药联合化疗方案对行为状态较好者可减轻症状，改善生存期，多个随机对照研究和Meta分析证实，全身化疗的疗效优于单纯支持疗法。需注意的是，PS≥2的病人较PS0～1的病人化疗毒性更大、治疗获益也可能更少。(2)第三代化疗方案对Ⅳ期非小细胞肺癌的疗效和毒副反应优于第二代方案。未经治疗的Ⅳ期NSCLC，中位生存期4-5个月，1年生存率小于l0％；第二代含铂方案使中位生存期提高了2个月，如MIP(丝裂霉素、异环磷酰胺、顺铂)方案，1年生存率10％-15％。ECOG的大样本研究，肯定了近10年来出现的第三代肺癌化疗药物治疗晚期NSCLC的效果，紫杉醇顺铂方案、多西紫杉醇顺铂方案、吉西他滨顺铂方案和紫杉醇卡铂方案中度改善了肺癌病人的1年生存率，达33％，2年生存率11％。(3)每化疗2个周期应评价肿瘤反应，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗，总疗程以4-6周期为宜。考虑到效价比的问题，治疗过程中何时进行疗效评价还有争议。约25％的患者在第1周期化疗后便出现疾病进展，因此，如果能及时观察到肿瘤进展，就能避免无效的下一周期的化疗。化疗的总周期数应根据病人的耐受度、器官功能、疗效及毒性反应来确定。近期发表的3期临床试验提示，延长治疗周期并不能改善生存期，但增加了化疗毒性。(4)化疗期间疗效评价如为疾病进展，但PS仍为0～1者，可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗。在非小细胞肺癌二线治疗的单药Ⅱ期临床研究中，多西紫杉醇显示了15%～22%的最好缓解率和6～11个月的中位生存时间。两个前瞻性随机研究显示，75mg／m2的多西紫杉醇对铂类耐药的非小细胞肺癌二线化疗仍能取得32%～40%的1年生存率。培美曲塞与多西紫杉醇疗效相近，但血液毒性较小。(5)化疗失败的非小细胞肺癌，推荐gefitinib(Iressa)或erlotinib(Tarceva)二线或三线口服治疗。Gefitinib和erlotinib均为表皮生长因子受体抑制剂，属分子靶向治疗药物。国际上2个大规模多中心临床研究和我国的临床试验显示，对化疗失败的NSCLC，口服gefitinib或erlotinib，症状控制率和疾病控制率在35％～54％，中位生存期6～8个月。我国的经验表明，ge-fitinib对女性非吸烟的肺腺癌可能有特别的效果。(6)功能状态评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情采用最佳支持治疗。来自总例数达12419例的10项研究结果显 示，PS是化疗最重要的影响因子，PS>2的病人很少能从化疗中获得生存的益处，甚至也不能得到症状的改善。最佳支持治疗包括姑息性放射治疗、增进食欲(甲地孕酮等)、营养支持、电解质纠正、吗啡类止痛治疗和心理社会支持等。(五)治疗后复发和转移的再处理治疗后复发或转移的非小细胞肺癌，应根据PS状态进一步分组。功能状态良好的患者，应考虑给予全身化疗或靶向治疗；功能状态不佳的患者则给予靶向治疗或最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。1、支气管阻塞的局部复发造成呼吸困难者，可考虑的治疗方法包括激光／支架／手术；近距离放射治疗；外照射放射治疗；光动力学治疗。2、上腔静脉阻塞的局部复发，可考虑外照射放射治疗或上腔静脉内置支架。3、可切除的局部复发，可考虑再手术切除或外照射。4、局部复发引起的严重血痰，可考虑外照射放射治疗；近距离放射治疗；激光治疗；光动力学治疗；支气管动脉栓塞；手术治疗。5.多发性脑转移可考虑姑息性全脑放射治疗。6、全身骨转移可考虑姑息性外照射治疗和双膦酸盐药物治疗，必要时使用整形外科固定术。7、远处转移伴局部症状可考虑局部的姑息性外照射。8、孤立转移灶可考虑手术切除或外照射。第二节 小细胞肺癌的分期综合治疗(一)局限期小细胞肺癌的治疗1、临床分期为cTl-2N0工期的局限期小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0的，推荐4～6周期的EP方案化疗；如为pN+的，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。临床上诊断为I期的局限期小细胞肺癌不足10％，术后化疗的5年生存率为35％～40％。如为术前化疗，5年生存率可达35％～65％。陈东福等1260例SCLC的回顾性研究显示，手术+放疗十化疗组的效果明显好于其他治疗组，多因素分析有统计学意义。2、不适于手术的cTl-2 N0局限期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗模式。3、除了CT1-2N0以外的局限期小细胞肺癌，如果PS<2，推荐同期化放疗的治疗模式；如果由于合并症而致ps>2的，首选化疗，必要时加上放射治疗。病例数达2103例的Meta分析显示，化疗加胸部放疗与单独化疗相比，局部复发率减少25％～30％，死亡率下降14％，2年总生存率提高5％～7％。4、EP方案可为顺铂+足叶乙甙或卡铂+足叶乙甙，如果与放射治疗同时联用，建议使用顺铂+足叶乙甙。EP方案的反应率80％～100％，完全缓解率50％～70％，因而成为最常用的局限期小细胞肺癌化疗方案，由于顺铂和足叶乙甙具有协同作用，同时几乎没有黏膜毒性，间质性肺炎发生率低，血液毒性也仅为中度，因此推荐与放射治疗联用。5、同期化放疗模式优于序贯化放疗模式，建议放射治疗于化疗的第1或第2周期开始。有两项随机对照研究比较了同期化放疗中放射治疗介入的时间问题，结果发现，在化疗的第1或第2周期同期放射治疗，在减少局部复发率和远处转移率、提高生存率上，比在化疗的第6周期才使用放射治疗为好。6、放射治疗剂量安排可为1.5Gy、每天两次、总剂量45Gy或1.8Gy、每天1次、总剂量至少54Gy。ECOG／RTOG(the Eastern Cooperative On-cology Group／Radiation Therapy Oncology Group)的研究显示，每天两次放射治疗与每天1次放射治疗比较，中位生存时间23个月对19个月。7、完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性全脑照射，剂量为24Gy／8次～36Gy／18次。1999年的Meta分析，荟萃了7个随机对照研究，总病例数达987例，结论是预防性脑照射使死亡危险减少16％(RR0.84，95％CI 0.73-0.97)，3年生存率从15％提高到21％，减低了脑转移发生率，提高了完全缓解的局限期小细胞肺癌的总生存期和无瘤生存期。8、常规化放疗后未获完全缓解的局限期小细胞肺癌，解救手术切除可能有所帮助。10％～15％的小细胞肺癌实际是混合了非小细胞肺癌组分的混合型肺癌，因此，对于常规化放疗后未获完全缓解或复发的局限期小细胞肺癌而在技术上又是可完全切除的。

第一节 肺癌的组织病理学诊断（一）肺癌的组织病理学诊断，采用2004年世界卫生组织公布的“肺及胸膜肿瘤组织学分类修订方案”（表1）表1 WHO肺癌组织学分类（2004年）侵袭前病谱（Preinvasive lesions）鳞状上皮异型增生（Squamous dysplasia）/原位癌（Carcinoma in situ）非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia）弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia）鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）变异型（Variants）乳头状（Papillary）透明细胞（Clear cell）小细胞（Small cell）基底细胞样（Basaloid）小细胞癌（S ）变异型复合性小细胞癌腺癌腺癌伴混合性亚型腺泡样乳头状细支气管肺泡癌非黏液性混合性黏液及非黏液性间细胞型实性腺癌伴有黏液变异型分化好的胎儿型腺癌黏液性（“胶样”）腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞腺癌透明细胞腺癌大细胞癌变异型大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮瘤样癌透明细胞癌具有横纹机样表型的大细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤其他类癌典型类癌不典型类癌唾液腺型癌黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌皮样癌不能分类的癌（二）肺癌的细胞学诊断采用3级分类法，即未见癌细胞（阴性），可疑癌细胞及找到癌细胞（阳性）。第二了 肺癌的UICC分期（一）肺癌的分期，采用1997年国际抗癌联盟公布的修订后的肺癌国际分期（表2、表3）表2 修订的肺癌国际分期中TNM的定义原发肿瘤（T）Tx: 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤To: 没有原发肿留的证据Tis: 原位癌T1: 肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上，（即没有累及主支气管）T2: 肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm累及主支气管，但距隆突≥2cm累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症T4: 任何大小肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节区域淋巴结（N）Nx: 区域淋巴结不能评价No: 没有区域淋巴结转移N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2: 转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结N3: 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移（M）Mx: 远处转移不能评价Mo: 没有远处转移M1: 有远处转移 说明：任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1；#大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤所引起的，但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期；同侧非原发钟瘤所在的叶的其他肺叶出现转移性结节定义为M1表3 1997修订的肺癌国际分期标准分期TNM0I I AI BII II AII BIII III AIII BIV原位癌T1 No MoT2 No MoT1 N1 MoT2 N1 MoT3 N0 MoT3 N1 MoT1 N2 MoT3 N2 MoT4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0T1 N3 M0T2 N3 M0T3 N3 M0T4 N3 M0任何T任何N，M1（二）小细胞肺癌的分期，采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的VA分期为局限期和广泛期两期VA分期将小细胞肺癌分为局限期（Limited disease）和广泛期(extensive disease)两期。局限期的物点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸膣积液。对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期的特点是病变超过局限期范围。（三）肺癌的分期包括临床分期、外科病理分期和再治疗分期治疗前依据收集到的所有临床资料所做出的分期称为临床分期，以Co 前缀，标识为cTNM-cStage。经过外科治疗，疾病的信息来源于切除标本的病理学检查，其准确性更高，此时做出的分期称为外科病理分期，以p为前缀。在肺癌的多学科综合治疗中，第一个学科治疗后转入第二学科治疗前，进行再次的分期，有助于估计前一阶段的疗效和制定下一步治疗计划并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以 r为前缀。（四）有条件的医院，可探索肺癌的分子分期分子分期是指应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到的微转移来判断肺癌的分期，以m为前缀。分子分期与临床分期、外科病理分期和再治疗分期结合，可更准确地反映患者病期的早晚，更个体化地制定治疗方案。但目前的方法尚不成熟。

肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性诊断和肿瘤分期两大步骤。肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。在综合选择使用各种诊断手段时，应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行。第一节 肺癌的基本诊断步骤（一）肺癌的基本诊断措施肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。1、年龄>45岁，吸烟指数>400次的男性，为肺癌的高危人群，建议至少每年1次的肺部体检。2、咳嗽伴血丝痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的证状为血痰。3、肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳、或原有的呼吸首症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。4、每年体检如发现胸片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能。5、肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。5%-10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合症为首发症状。其他的肺癌局部外侵的症状包括Horner综合症、Pancoast综合症，还有累及喉返神经的声嘶。6、肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可见相庆转移器官的症状。7、确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。肺癌病人的行为状态是最重要的预后因子之一。8、确诊为肺癌的病例，应评估体重状轻指数。Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5%的病人，预后明显差于有超过5%的病人。（二）胸正侧位片临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5%-15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。（三）痰细胞学检查临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。（四）纤维支气管镜检查临床怀疑I-IIIA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学或细胞学的诊断。对位于更周边的病变，还可以利用支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺癌。（五）针吸细胞学检查对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查（Transthoracic needle aspiration TTNA）TTNA可在CT或B超引导下进行，所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪，但能常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变，TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。（六）术中快速冰冻切片检查肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径45岁时，60%以上的SPN为恶性，当结节的直径>1cm时，80%以上的SPN为恶性。（七）怀疑为转移的结节怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。第二节 肺癌的分期诊断（一）经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查胸部CT检查目前已成为估计肺癌内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与X线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1cm和常规胸片难于发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规X线检查要好。因肺部与肾上腺位置相邻近，而肾上腺又为肺癌的常见转移部位，因此在肺癌的胸部CT检查时，建议常规下扫几层包括肾上腺部位，这样可减少医疗资源的浪费。其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是除肺癌的远处转移，一般是在临床有怀疑转移时或术前才进行检查。（二）临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。（三）对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40%，对于cNo-1病人，因涉及治疗策略的重大改变，因而，建议经颈纵隔镜检查以明确分期决定治疗策略。在肺癌的纵隔淋巴结分布图中（图1），气管旁淋巴结（2、4组淋巴结）、气管前淋巴结（1、3组淋巴结）和隆突焉淋巴结（7组淋巴结）均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结（5、6组淋巴结）可通过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔淋巴结（8、9组淋巴结）则为纵隔镜检查的盲区。（四）局部晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC J）的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MBI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺，而且随着肺癌分期的升高，这些部位转移的发生率也随着增加。因此，局部晚期NSCLC上腹部CT或B超和骨核素扫描。（五）临床IIIB期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胞腔镜检查。电视辅助胸腔镜外科（video-assisted thoracic surgery, VATS）是近年发展相当迅速的微创外科技术之一，在肺癌的诊断、鉴别诊断、分期和治疗上发挥着越来越重要的作用。其在诊断上的适应症主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变或肺外周孤立小结节的切除活检等。需要指出的是，胸腔镜检查属于一种创伤性检查，因此，对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其他非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。（六）临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET或PET/CT全身检查的临床研究。正电子发射体层扫描（positron cmission tomography PET）检查是20世纪90年代发展起来的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖（fluoro-2-deoxy-D-glucose）的代射不同而有不同的显像。属于基本既能定位又能定性的检查，主要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也十分适合放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织的鉴别诊断。目前的研究说明，PET诊断胸内纵隔淋巴结有否转移繁感性为84%，特展性93%，假阴性7%，假阳性16%；对远处转移诊断的敏感性为93%，特异性88%，假阴性8%，假阳性10%，对远处转移发生率高的局部晚期NSCLC，特别是临床ⅢA期NSCLC，PET检查可能会改变治疗策略的制定，但该检查价格昂贵、普及程度小，因此建议在有条件的医院开展PET全身检查的临床研究。（七）有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。（八）临床Ⅳ其肺癌， 脑部的CT增强扫描或磁共振成像术（magnetic resonance imaging, MR）检查只在怀疑有脑转移时才进行。（九）临床Ⅳ其肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。（十）有条件的医院，可检测血CEA水平作为估计疾病分期、预后以及对治疗应答的肿瘤标记物。到目前为止，尚没有发现一个特异性好的肺癌肿留标记物。在肺癌患者中，30%-70%患者有异常高水平的癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA），但主要是晚期肺癌患者，其中又以肺腺癌患者特别常见；小细胞肺癌患者亦有20%-60%出现异常升高。目前血清中CEAE的检测主要用于估计疾病预后以及对治疗的应答。（十一）在开始治疗前，肺癌的诊断应明确是小细胞肺癌，同时也应明确分期。2004年世界卫生组织公布了WHO新的肺癌组织学分类（见第2章），其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次为：腺癌31.5%、鳞癌29.4%、小细胞癌17.8%、大细胞癌9.2%。其中腺癌在上升，鳞癌在下降。1997年国际抗癌联盟公布了修订后的肺癌国际分期（见第2章），小细胞肺癌则继续分为局限期和广泛期两期，对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。

张治 许林 胡振东 徐菁莉 [关键词] 纤维支气管镜；低氧血症；面罩胸外科手术后，常有患者需行纤支镜吸痰，但是纤支镜吸痰时可使患者血氧饱和度下降，加重缺氧并可导致心律失常及ST-T段改变，严重者可导致死亡[1]，因此，老年患者纤支镜吸痰受到很大程度的限制。为了防止发生严重急性缺氧，提高纤支镜吸痰的安全性，本研究拟评价在老年患者中采用自行设计的改良贮气囊面罩在纤支镜吸痰中的效果，为其临床应用提供依据。一、临床资料 1. 一般资料：2006年1月至2006年8月40例胸科手术后患者，男28例，女12例，年龄65~76岁，平均69岁，共行纤支镜吸痰74次，随机分为两组，鼻导管给氧组36次和面罩给氧组38次。2. 自制改良面罩：在储气囊面罩（1202型，Intersurgical公司，英国）鼻侧用手术刀划一个半径5mm左右十字，供气管镜通过。 3. 操作方法：鼻导管给氧组行鼻导管吸氧，10L/min，面罩给氧组行自制改良面罩给氧，10L/min。纤支镜吸痰过程中行心电监护及经皮氧饱和度监测（IntellivueMP4型，PHILIPS公司，荷兰）。采用纤维支气管镜（XZ-3型，上海医疗器械集团医用光学仪器厂，上海），进行吸痰及(或)灌洗。4. 统计方法：数值变量用t检验, 分类变量用χ2检验。二、结果 鼻导管给氧组与面罩给氧组相比在最低SpO2，ST段改变有统计学意义（p肺癌术后患者，吸痰前PaO2水平较低，处于低氧血症甚至达到呼吸衰竭程度，部分患者伴有心脑等重要脏器疾病，各脏器氧储备能力明显减低，一旦超负荷极易诱发全身各器官生理功能紊乱。该类患者进行纤支镜吸痰势必加重缺氧，容易导致严重并发症［７］。我们通常通过鼻导管或鼻塞给氧，提高纤支镜检查时的PaO2水平，但疗效不甚满意[８]。寻找简便有效的给氧方法则能保证临床更广泛地开展纤支镜吸痰，这对老年患者尤为重要。简单面罩给氧与鼻导管相比，能提供较好的湿化，并不受张口呼吸影响，储气囊面罩在简单面罩上装配一个贮气囊，并且在面罩上及储气囊与面罩接口处分别有单向瓣膜，在呼气或呼吸间歇期间，氧气进入贮气囊，当吸气时由于单向瓣膜的作用主要由贮气囊供氧，可为患者提供较高的氧流量，4~10L时可达60%~100%，储气囊面罩可比简单面罩提供更高的吸入氧浓度。我们在储气囊面罩鼻侧用手术刀划一个半径5mm左右十字，供气管镜通过。改良面罩解决了纤支镜吸痰时不能使用储气囊面罩，需换用鼻导管给氧的问题。透明度极佳的面罩可以清楚的看到纤维支气管镜的插入。本试验结果表明，鼻导管给氧组最低SpO2为57%，常常迫使操作者暂停纤支镜操作，用普通面罩通气，待血氧上升后再行吸痰，这样既繁琐又增加了患者的痛苦，更重要的是存在安全隐患。采用改良面罩给氧通气效果满意，SpO2可维持在80%以上，低氧血症的发生较鼻导管给氧组明显减少，从而避免了缺氧所带来的不良反应，提高了纤支镜吸痰的安全性。纤支镜吸痰时应用改良面罩给氧可明显提高患者SpO2水平，减少心肌缺氧及心律失常的发生。我们认为应用改良面罩给氧行纤支镜吸痰是一种简便、安全且行之有效的方法，值得临床推广应用。参考文献1. 倪一新，胡林。纤维支气管镜检查中猝死1例。中华消化内镜杂志，1994，1（11）：25。2. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56(Suppl 1): i1-i21 (February) 3. Lindholm, CE, Ollman, B, Snyder, JV, et al (1978) Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic bronchoscopy in critically ill patients. Chest 74,362-3684. Suratt PM, Joseph F, et al. Deaths and complication associated with fiberoptic bronchoscopy. Chest 1976. 69:747.5. Maitre B, Jabern S, Maggiore SM. Continuous positive airway pressure during fiberoptic bronchoscopy in hypoxemic patients: a randomized double-blind study using a new device. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162: 1063-1067.6. 钱小顺，王士雯。老年人术后肺部并发症及防治对策。中华老年医学杂志2005，3（24）：235-237。7. 张德平，金涵，陆付年等。经纤支镜肺活检在伴有低氧血症的弥漫性肺疾病患者诊断中的价值。 江苏医药 ２００２，９（２８）：７００－７０１。8. Trent W. McCain, Donnie P. Dunagan, Norman E Adair, et al. Prospective Randomized Trial Comparing Oxygen Administration During Nasal Flexible Bronchoscopy-Oral vs Nasal Delivery. Chest. 2001;120:1671-1674.

60岁以上老年肺癌患者行全肺切除术的围手术期处理张治 许林 范朝晖 胡振东摘要 目的：探讨全肺切除术对60岁以上老年肺癌患者的影响、手术适应症和围手术期管理。方法：选择2000年1月-2007年5月47例60岁以上行全肺切除术肺癌患者进行回顾分析。结果：术后并发心律失常28例，肺部炎症4例，呼吸衰竭3例，支气管胸膜瘘1例，经对症治疗后均好转。本组47例无围手术期死亡。结论：60岁以上老年肺癌患者行全肺切除术有较大的风险，要根据肺功能状态和病变范围并结合血气分析、心脏功能等因素综合分析合理选择适应症和术式并重视围手术期管理。经充分准备，部分老年患者能进行全肺切除术。关键词：全肺切除术； 围手术期管理；适应症；Perioperative management of Pneumonectomy for Lung Cancer in Patients Aged 60 Years and OlderZhang Zhi Xu Lin Fan Zhaohui Hu Zhendong Jiangsu Province Cancer Hospital Jiangsu Nanjing 210009Abstract Objective：To explore the effect of pneumonectomy for Lung Cancer in Patients Aged 60 Years and Older，and indications of operation and perioperation management.Methods：47 cases of pneumonectomy for Lung Cancer in Patients Aged 60 Years and Older were analyzed retrospectively from January 2000 to May 2007.Results: No patients died within 30 days after the operation. Postoperative complications occurred in 32 cases, including arrhythmia of 28 cases, respiration failure of 3 cases, and bronchopleural fistulas of 1 cases. They were healed by heteropathy.Conclusion：Pneumonectomy for Lung Cancer in Patients Aged 60 Years and Older has higher risks, so reasonable indications should be chosen according to pulmonary function and lesion range combined with blood gas analysis and heart function. Attention should be paid to perioperation management. With adequate treatment part of the old patients have the potential to undertake pneumonectomy.KeyWords：Pneumonectomy； Perioperative managemant；Indications；老年肺癌患者行全肺切除手术后并发症较多，特别是伴有心肺功能不全的患者，往往失去手术机会。随着手术技术和围手术期管理水平的提高，老年肺癌患者接受全肺切除手术治疗呈增加趋势。我科自2000年1月-2007年5月对47例60岁以上老年患者实施全肺切除术，取得了满意的近期效果，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组47例，年龄60~74岁，平均年龄64.4岁，男42例，女5例。同期小于60岁全肺切除术113例，年龄23~60岁，平均年龄51.2岁。老年全肺切除术组中行根治性切除34例，姑息性切除13例。其中合并高血压或心电图异常等患者31例，合并糖尿病者11例，有慢性支气管炎或肺气肿、肺不张等呼吸道病史者28例，其中1例合并肺脓肿，右中肺癌残端复发二次手术1例，新辅助化疗后2例。行右全肺切除者17例，左全肺切除者30例。1.2 术前肺功能：最大自主通气量占预计值的百分比(MVV%)低于60%者19例，低于80%者22例。第1秒肺活量占预计值百分比(FEV1%)低于50%者8例，低于60%者10例，低于80%者22例。1.3 术后病理：鳞癌29例，腺癌8例，腺鳞癌5例，多型性癌1例，大细胞癌2例，类癌1例，小细胞癌1例。1.4 术后TNM分期：Ib期2例，IIa期3例，IIb期8例，IIIa期20例，IIIb期14例。结果：术中发生急性气道梗阻1例，经充分吸引后纠正，一过性高血压28例(59%)，心律失常25例(53%)，对症处理后效果满意。术后14例呼吸恢复不满意，予以辅助呼吸或控制呼吸加适度PEEP，1~2h后改善，拔除气管导管。5例术后2h仍不能改善，回ICU继续呼吸机治疗5~12h后恢复。术后并发心律失常28例，对症治疗后好转，术后部分肺不张20例，予多次床边纤支镜吸痰后好转，术后并发急性呼吸衰竭3例，经紧急插管呼吸机机械通气3~7天后恢复，其中1例并发支气管胸膜瘘，行经支气管镜OB胶封堵瘘口2次后治愈。本组47例患者无围手术期死亡。讨论：60岁以上老年肺癌患者各脏器功能存在不同程度的退行性改变，而且常合并各种慢性疾病，使围手术期风险大增。老年肺癌全肺切除手术成功不仅包括完善的术前准备，平稳的麻醉及手术技巧，而且还需要高度重视术后呼吸机辅助呼吸的合理应用及心肺等重要器官的功能监测、并发症的及时处理。老年肺癌患者行全肺切除手术的风险远大于年轻患者，术前做出手术适应证和安全性的正确评估十分重要。目前普遍认为年龄并不是决定手术的绝对因素，重要的是心肺等重要脏器的功能状况[1]。国内学者认为术前肺功能测定MVV%低于60%、FEV1%低于50%不宜行全肺切除手术[2] [3]。然而肺功能指标低不是全肺切除手术的绝对禁忌症[4]，全肺切除术对肺功能可以产生不同的影响。对于患侧肺不张、毁损肺、广泛大疱性肺气肿或者肺叶严重感染机化的患者，切除无功能的肺组织，可以改善肺泡通气/血流比率，消除炎症或肿瘤病灶对机体的影响，术后肺功能可获得改善或保持稳定，术后心肺并发症风险相应降低。对于该类低肺功能患者适应证可适当放宽，争取治疗机会。本组病例中最大自主通气量占预计值的百分比(MVV%)低于60%者17例，第1秒肺活量占预计值百分比(FEV1%)低于50%者8例，术前均伴有部分肺不张或全肺不张，其中仅1例术后发生急性呼吸衰竭，经呼吸机治疗后好转，无围手术期死亡。因此，对于不同性质的病变，应当权衡各种利弊条件并根据手术对肺功能的影响做出放宽或缩小手术适应证的选择。近年来的研究亦认为，根据解剖学或放射性核素肺扫描的结果并采用公式计算的方法，能够更准确预测术后肺功能。[5]。同时应将肺功能测定、血气分析及爬楼屏气试验三者结合起来综合判断手术的可行性。[6]。心电图，超声心动图，24小时动态心电图及运动试验等检查能有助于识别高危心功能不全患者，提高手术的安全性。手术前充分准备：老年肺癌患者通常合并症较多，本组合并高血压或心电图异常等患者23例，合并糖尿病者9例，有慢性支气管炎或肺气肿、肺不张等呼吸道病史者27例，术前全面评估病情并给予相应处理，如戒烟、控制肺部感染、缓解支气管痉挛，纠正高血压、高血糖、水电解质失衡，进行必要的呼吸功能锻炼如爬楼、深呼吸运动和咳嗽、排痰训练等。术中加强麻醉管理，硬膜外阻滞可以防止术中高血压和心律失常，维持循环稳定。复合于全麻时还可以减少全麻药的使用，从而减少对呼吸的抑制，并有助于较快的苏醒。由于老年病人循环呼吸功能很弱，术后早期的低氧血症和肺不张常常是不能耐受的。因此，术后应给予充分镇痛，使患者尽早咳嗽排痰，减少肺部并发症。手术操作要求操作时间短、动作轻柔、创伤尽量小。术中应行单侧肺功能测定及夹闭患侧肺动脉单肺通气实验，以观察能否耐受全肺切除术。即在低潮气量（３００ ｍｌ） 的情况下保留健侧肺功能， 观察15-30min，血氧饱和度仍能维持在正常范围内，无明显血压改变、心律失常，肺顺应性无明显改变，方可行全肺切除术［7］。全肺切除手术后由于肺组织减少、创伤、疼痛、感染等因素，使呼吸模式由深慢变为浅快，从而使潮气量和肺泡有效通气量明显减少，极易导致呼吸衰竭的发生[1~2]，这在老年患者中风险更大。术后适当地保留气管插管，预防性应用机械通气，可减少术后呼吸衰竭及低氧血症的发生。这样既可以充分保证患者的氧输送，满足机体组织特别是心脑组织对氧的需求，患者又能得到更好的休息，疲劳的呼吸肌亦得到充分恢复，同时能有效地吸净气道内分泌物，使部分萎陷肺组织得以膨胀。本组病例中有10例术后保留气管插管，给予呼吸机辅助呼吸其中<8h者有6例，8~24h者4例，其术前肺功能检查均为重度肺功能减退，因此对该类患者术后不要勉强拔除气管导管，应预防性施行机械通气，以防止术后呼衰和低氧血症的发生。机械通气能够改善患者的通气和换气功能，缓解呼吸肌疲劳，防止肺间质水肿，纠正低氧血症。呼气末正压通气(PEEP)可以避免小气道和肺泡塌陷，促进肺泡渗出吸收，从而减少呼气阻力并促进气体在肺内的均匀分布。术后合理使用呼吸机可以有效地减少呼吸衰竭的发生以及因呼吸衰竭导致的死亡。本组3例术后并发急性呼吸衰竭，经紧急插管呼吸机治疗3-7天后恢复。术后心肺功能的维护极其重要：术中单肺通气萎陷肺泡内缺氧，肺动脉小血管痉挛或肺叶切除使肺动脉网减少，肺动脉阻力增高，肺切除术中及术后右心射血功能有一定程度的降低[8]，一侧全肺切除术后肺功能明显减退，致术后早期低氧血症，心律失常明显增加。老年患者术后应严格控制输液量及输液速度，同时以强心、利尿、扩血管及扩张支气管等对症治疗可收到明显效果。术后还应加强抗感染及全身营养、纠正水电解紊乱，预防术后并发症发生。本组病例结果显示部分老年肺癌患者经过充分准备也可以耐受全肺切除手术。正确的术前评价、适当的手术方式和妥善的围手术期处理是减少术后并发症的关键。参考文献:1. Koizumi K, Ｈaraguchi S, Hirata T, et al. Surgery treatment for lung cancer patients with poor pulmonary function. [J] Ann Thorac Cardiovasc, 2005, 11(2): 87-92.2. 王志强， 谢宗涛， 张永健， 等．术前肺功能对肺癌全肺切除患者预后的影响［Ｊ］．临床外科杂志， ２００６， １４（１） ： ５０－ ５１3. 顾月清， 廖美琳， 周允中， 等．肺功能与肺癌全肺切除术后近期预后的关系［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志， １９９５， １１（４） ： ２１４－ ２１５4. 张大发， 唐 进， 周本昊，等。老年人全肺切除术 47 例围手术期处理体会[J]，南 京 医 科 大 学 学 报，２００６， ２６ （１０） ，991-9925. 木沙由夫·乌马尔，张辉，顾国军，等. 预测肺切除术后肺功能与术后心肺并发症发生的关系.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11(4):317-318.6. 李强 肖文光 谢天鹏，等。老年肺癌的外科治疗[J] 中国肺癌杂志，2007， 10（1），34-367. 张位星， 罗万俊， 蒋海河， 等．全肺切除时肺功能的评价及意义［Ｊ］．中国医学工程， ２００６， １４（１） ： ６１－ ６２8. 滕洪 曲家骐 刘博，等。肺切除术对右心血流动力学的影响[J]。中华胸心血管外科杂志2006， 22（5），337-338

Karnofsky评分法 (KPS，百分法) 100 正常，无症状及体征，无疾病证据 90 能正常活动，但有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有某些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正常工作 50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗 30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗 10 病危，临近死亡 0 死亡患者可根据以上描述自行打分，让医生对你的身体状况有个基本了解，从而决定你的治疗方案！